Dr Svetlana Vesanović

 

Skidanje ožiljaka i keloida

Hipertrofični i keloidni ožiljak – konzervativno lečenje i skidanje ožiljaka i keloida

 

Po definiciji, hipetrofični ožiljak predstavlja preterani proliferativni odgovor na proces zarastanja rane unutar granica same rane. Nasuprot hipertrofičnom ožiljku, proliferativni odgovor kod keliodnog ožiljka prelazi pomenutu granicu. Kod normalnog ožiljka kolagena vlakna su paralelno rasporedjena, pravilnog rasporeda, sa najboljim stepenom uredjenosti i zato se takvi ožiljci smatraju estetski prihvatljivi i nisu povod za medicinsko skidanje ožiljaka.

Zbog nepravilnog rasporeda kolagenih vlakana, hipertrofičan ožiljak je izdignut i induriran. Hipervaskularnost utiče na njegovu boju, što mu daje eritematozan (rozikasto-crvenkasti) izgled. S toga se za hipertofičan ožiljak kaže, da je to izdignuta, crvena, nodularna lezija, koja se najčešće javlja u regijama debele kože. Hipetrofični ožiljak se uglavnom javlja osam sedmica posle opekotinskog zadesa ili posle suture rane sa: većim stepenom tenzije, infekcijom, hipoksijom, ili nakon druge traumatske povrede kože. Rapidna faza rasta hipetrofičnog ožiljka može da traje sve do šest meseci, a potom sledi regresioni period u narednih 12 do 18 meseci.

Rano prepoznavanje potencijalnog razvoja hipetrofičnog ožiljka je od esencijalnog značaja za njegovo lečenje. Ovi ožiljci su bolni i teški za lečenje, i poslednjih godina učinjen je napredak, s ciljem smanjenja rasta tkiva i kontrakcija rane tako što se vrši skidanje ožiljaka.

Lečenje hipertrofičnih ožiljaka obuhvata primenu: kompresivne terapije, silikonskih gelova i krema, poliuretanskih preparata, ekstrakta belog luka, imiquimod 5% kreme, vitamina A i E.

Kompresivna terapija za skidanje ožiljaka se primenjuje od sedamdesetih godina pročlog veka, naročito kod postopekotinskih hipertrofičnih ožiljaka. Kompresivna garderoba je napravljena od elastičnog materijala, sa visokim procentom spandex-a i prevenstveno se koristi u lečenju postopekotinskih ožiljaka. Potrebno je kompresivnu garderobu nositi oko godinu dana, odnosno do potpune maturacije (sazrevanja) samog ožiljka. U cilju prevencije odnosno smanjenja elasticiteta, potrebno je kompresivnu odeću menjati na 6 do 8 sedmica. Mane kompresivne garderobe su: ograničena primena u prirodnim regijama ulegnuća, pregibima i oblastima visokih pokreta i stvaranje neprijatnog osećaja ¨stisnutosti¨ kod pacijenta. Prema postojećoj hipotezi, kompresivnom terapijom se postiže hipooksično okruženje u regiji ožiljka koje povećava lizu i omekšanje kolagenih vlakana.

Silikonski gelovi i kreme za skidanje ožiljaka su sačinjene od polimetilsilikonskog polimera. Primena ovih preparata utiče na smanjenje veličine, induracije, eritema i svraba kod hipertofičnih ožiljaka. Postoje dobro dokumentovana pretklinička i klinička istraživanja o primeni preparata na bazi silikona. Ovi preparati su pokazali značajan uticaj na smanjenje veličine i usporavanje širenja hipertrofičnog ožiljka. Mehanizam dejstva silikonskog gela još uvek nije u potpunosti istražen. Prema postojećim saznanjima i hipotezama, silikon ne utiče na promenu pritiska, temperature, ili oksigenacije na mestu rane. Većina istraživača veruje da silikon stvara hidrirano okluzivno okruženje koje utiče na smanjenje kapilarne aktivnosti, a time se smanjuje stvaranje fibroblastima indukovanih kolagenih naslaga, smanjuje se ožiljna hipertorofija i hiperemija.

Poliuretanski preparati za skidanje ožiljaka su fleksibilni, pripijajući, hidroaktivni jastučići koje se nose 12 ili 24 časa, najmanje osam sedmica u kontinuitetu. Princip dejstva ovih preparata je stvaranje vlažne sredine u kojoj procesi re-epitelizacije i sinteze dermalnog celularnog matriksa, dovode do smanjenja ožiljavanja. Teoretski, postoji rizik od stvaranja infekcije u sredini visoke vlage koju ovi jastučići obezbedjuju, ali praktično učestalost pojave infekcije nije povećana. Hidroaktivna sredina sprečava pojavu hipertrofičnih ožiljaka, a poliuretanski preparati smanjuju boju, ispupčenost i tvrdoću ovih ožiljaka. Istraživanja su pokazala da se najbolji rezultati dobijaju primenom poliuretanskih preparata sa kompresivnom terapijom, ili primenom silikonskih preparata sa kopresivnom terapijom. Pretpostavka je da se na ovaj način utiče na tkivnu reorganizaciju ožiljka.

Ekstrakt crnog luka (Allium cepa) se nalazi u mnogobrojnim preparatima za skidanje ožiljaka. Istraživanja na modelu ušne školjke zeca su pokazala da ekstrakt crnog luka ima antiinflamatorno, bakteriostatsko i kolagen-regulatorno svojstvo, kao i da poboljšava organizaciju kolagena. Nasuprot tome kod ljudi, dokumentovane kliničke studije su pokazale da ekstrakt luka nema značajnog uticaja na hipertorfične ožiljke.

Imiquimod 5% kreme su se pokazale kao veoma uspešne u lečenju aktinične keratoze, genitalnih bradavica i bazocelularnog karcinoima kože. Imiquimod stimuliše proinflamatorne citokine, posebno interferon alfa, koji je odgovoran za ćelijski imuni odgovor. Pored toga, povećava eksperesiju apoptoze, pa je iz tog razloga korišćen u cilju smanjenja pojave keloida nakon ekscizije (mala hirurška intervencija kojom se uklanjaju kožne promene). Dobijeni su dobri rezultati, ali na malom broju uzoraka. Tretirane regije ekscizije su imale eritem, lokalnu bolnu osetljivost i tačkasto krvarenje. Medjutim, nije došlo do pojave niti hipertrofičnog niti keloidnog ožiljka. Istraživanje će biti nastavljeno na studijama sa većim brojem uzoraka.

Vitamin A utiče na integritet epitela kože i sluzokože. Na osnovu zapažanja nakon oralne primene vitamina A, kada je primećeno poboljšanje izgleda keloidnih ožiljaka, pristupilo se testiranju uticaja 0,05% retinoične kiseline na zarastanje rane. Nakon dnevnih primena, primećeno je smanjenje veličine, svraba, ožiljci su bili mekši i bledji. Nova studija je pokazala da drugi oblik vitamina A, 0,25% tokoretinat, utiče na smanjenje veličine, svraba i crvenila, i tvrdoće zrelih hipertrofičnih ožiljaka. Primen ovih preparata mora biti pod strogom kontrolom lekara zbog komlikacija koje se mogu javiti, kao što su hipervitaminoza i teratogeni efekat. Zato je upotreba zabranjena ili ograničena, kod osoba koje koriste druge vitaminske preparate i kod trudnica.

Vitamin E (tokoferol), kao liposolubilni oksidans ima složen uticaj na proces zarastanja rane. Dokazano je da prolazi u retikularni dermis i smanjuje formiranje slobodnih radikala, koji ometaju proces zarastanja i oštećuju DNK, ćelijsku membranu i lipide. Vitamin E utiče na stvaranje kolagena i glikozaminoglikana i na stabilizaciju ćelijske membrane. I pored podataka da vitamin E ubrzava zarastanje rana i poboljšava izgled ožiljaka, nema stručnih potvrda o dejstvu na ožiljno tkivo. Naime, ispitivanje na postopekotinskim ranama nije dalo navedeno poboljšanje, čak je u 20% slučajeva zabeležena lokalna reakcije na aplikovanu kremu sa vitaminom E. Medjutim, upotreba vitamina E sa praparatima na bazi silikonskog gela pokazala je poboljšanje već postojećih hipertrofičnih ožiljaka. Primećeno je poboljšanje boje i smanjenje veličine, što je dalo estetski prihvatljiviji izgled ožiljka. Izveden je zaključak da su dobijeni rezultati verovatno nastali zbog postojanju sinergističkg dejstva izmedju vitamina E i silikonskog preparata.

Dalja istraživanja omogućiće pronalaženje najprihvatljivijih i najuspešnijih preparata za lečenje i skidanje ožiljaka hipertrofičnih oblika i keloida.

. . .

Specijalistička ordinacija plastične i rekonstruktivne hirurgije Vesanović Dr Svetlana

Mutapova 40, 11000 Beograd   Tel: 065 5167 660