Šta je insulinska rezistencija koja vodi dijabetesu. Veza dijabetes i gojaznost

Insulinska rezistencija je metabolički poremećaj koji izaziva otpornost na insulin. Gojaznost je preduslov ali ne i nužni uzrok za dijabetes. Kako lečiti insulinsku rezistenciju

Kao mlad hirurg, Piter Atia je osetio prezir prema pacijentkinji s dijabetesom. Pomislio je da je bila preteška i da je zbog toga sama odgovorna za činjenicu da joj je bila potrebna amputacija stopala. Međutim, posle nekoliko godina, Atia je doživeo neprijatno medicinsko iznenađenje koje ga je navelo da se upita: da li je naše razumevanje dijabetesa ispravno? Mogu li prethodnici dijabetesa prouzrokovati gojaznost, a ne obratno? Pogled o pretpostavkama i kako nas one mogu dovesti do vođenja pogrešnog medicinskog rata.

Insulinska rezistencija, gojaznost i dijabetes – mršavljenje gojaznih

Nikada neću zaboraviti taj dan, u proleće 2006. Bio sam hirurg na specijalizaciji u Džons Hopkins bolnici i primao sam hitne pozive. Oko 2h ujutro pozvali su me pejdžerom u hitnu pomoć da pogledam ženu sa dijabetesnim čirom na stopalu. Još uvek se sećam neke vrste smrada trulog mesa kada sam razgrnuo zavesu da je vidim. Svi su se složili da je žena bila teško bolesna i da treba da je u bolnici. To nije bilo pitanje.

Pitanje koje su mi postavili bilo je drukčije, da li joj je potrebna amputacija?

Kada se prisetim te noći, očajnički bih voleo da sam postupao s tom ženom te noći s jednakom empatijom i samilošću koje sam ispoljio prema 27-godišnjoj mladoj, koja je došla u hitnu pomoć tri noći ranije s bolom u donjem delu leđa, što se ispostavilo da je rak pankreasa u poodmakloj fazi. U njenom slučaju sam znao da ništa ne mogu da uradim što bi moglo da joj spase život. Rak je previše napredovao. Međutim, posvetio sam se svemu što sam mogao da joj olakšam boravak. Doneo sam joj toplo ćebe i šolju kafe. Doneo sam i njenim roditeljima. Ali, važnije od toga je bilo da je nisam osuđivao jer očigledno nije bila kriva za to što joj se desilo.

Pa zašto sam, nekoliko noći kasnije u toj istoj hitnoj pomoći, odlučan da je pacijentkinji s dijabetesom potrebna amputacija, zašto sam osetio prema njoj gorki prezir?

Vidite, za razliku od žene u noći pre, ova žena je imala dijabetes tipa 2. Bila je debela. Svi znamo da je to zato što se previše jede i nedovoljno vežba, zar ne? Pa, koliko teško to može da bude? Kada sam je pogledao, pomislio sam da ste se samo malo potrudili, ne biste bili sada u ovoj situaciji da lekar, koga nikada pre niste sreli odlučuje o amputaciji vašeg stopala. Zašto sam smatrao opravdanim da je osuđujem?

Želeo bih reći da ne znam. Međutim, znam. Znate, u svojoj oholoj mladosti mislio sam da sam je pročitao. Jela je previše. Nije imala sreće. Dobila je dijabetes. Slučaj je završen.

Ironijom slučaja u to vreme sam baš radio na istraživanju raka, preciznije, na imunskim terapijama kod melanoma i tu sam se zapravo učio da dovodim u pitanje sve, da osporavam sve pretpostavke u skladu sa najvišim mogućim naučnim standardima. Pa ipak, kada se radilo o bolestima kao što je dijabetes koji ubija Amerikance 8 puta češće od melanoma, nisam nijednom doveo u pitanje konvencionalnu mudrost. U stvari samo sam prihvatao patološki redosled događaja koji se u nauci ustalio.

Tri godine kasnije otkrio sam koliko grešim. Ali ovoga puta pacijent sam bio ja. Uprkos svakodnevnom, 3-4 satnom vežbanju i doslovnom pridržavanju piramide pravilne ishrane, ugojio sam se previše i razvio nešto što se naziva metabolički sindrom. Neki od vas su možda čuli za to. Postao sam otporan na insulin. Zamislite insulin kao glavni hormon koji kontroliše šta će naše telo uraditi s hranom koju pojedemo, da li će je sagoreti ili skladištiti. U žargonu se to naziva podela goriva. Nemogućnost da se proizvede dovoljno insulina je nespojiva sa životom.

Insulinska rezistencija, kao što naziv sugeriše znači da vaše ćelije postaju sve otpornije na uticaj insulina koji pokušava da obavi svoj posao. Kada postanete otporni na insulin tada ste na putu dobijanja dijabetesa, što znači da vaš pankreas ne izdržava otpor na insulin i ne stvara ga dovoljno. Tada vaš šećer u krvi raste i cela kaskada patoloških procesa se nadovezuje nekontrolisano, što može dovesti do bolesti srca, raka, čak do Alchajmerove bolesti i amputacije, baš kao kod te žene pre nekoliko godina.

U tom strahu, radikalno sam promenio svoju ishranu, dodavanjem i oduzimanjem namirnica za koje bi većina od vas smatrala skoro sigurno, šokantnim. Na taj način sam izgubio oko 18 kg, za čudo s manje vežbanja. Kao što možete videti, pretpostavljam, nisam više pretežak. Mnogo važnije je da nisam otporan na insulin. Ali najvažnije je da su mi ostala ova tri goruća pitanja: kako mi se to moglo dogoditi kada sam radio sve kako treba? Ako me je konvencionalna mudrost o ishrani zavarala, da li je moguće da zavara i nekog drugog?

Proučavajući ta pitanja, postao sam skoro manijački opsednut u pokušaju razumevanja stvarne veze između gojaznosti i insulinske rezistencije. Većina istraživača veruje da je gojaznost uzrok insulinske rezistencije. Logično je u tom slučaju da ako želite da lečite insulinsku rezistenciju, tražite od ljudi da izgube kilažu, zar ne? Lečite gojaznost. Ali šta ako je obrnuto? Šta ako gojaznost uopšte nije uzrok insulinske rezistencije?

U stvari, šta ako je simptom mnogo dubljeg problema, ako je vrh ledenog brega?

Znam da zvuči ludo jer smo očito u sredini epidemije gojaznosti, ali saslušajte šta ću reći. Šta ako je gojaznost sposobnost adaptacije na daleko opasniji problem koji se odvija na nivou ćelije? Ne sugerišem da je gojaznost benigna, već da može biti manje zlo od dva metabolička zla. Zamislite da je insulinska rezistencija naš smanjen kapacitet da podelimo gorivo, na šta sam aludirao ranije, pri čemu unesene kalorije na odgovarajući način sagorevaju i tvore zalihe. Kada postanemo otporni na insulin, homeostaza je u tom stanju narušena. Tako da sada, kada insulin naloži ćeliji da sagori više energije nego što je sigurno za ćeliju, ćelija odgovara: „Ne, hvala, radije bih sačuvala tu energiju.“

Pošto masnim ćelijama nedostaje većina složene ćelijske mašinerije koja postoji u drugim ćelijama, one su verovatno najsigurnije mesto za skladištenje. Dakle za mnoge od nas, oko 75 miliona Amerikanaca, odgovarajući odgovor na insulinsku rezistenciju može biti u skladištenju masti, a ne obratno da je insulinska rezistencija odgovor na gojaznost. Ovo je zaista suptilna razlika, ali implikacije mogu biti duboke.

Razmotrite sledeću analogiju: pomislite na modricu na cevanici kada slučajno udarite nogu o stočić za kafu. Naravno, modrica pakleno boli i skoro sigurno vam se ne sviđa njen izgled, ali svi znamo da modrice, same po sebi, nisu problem. U stvari je suprotno. To je zdrav odgovor na povredu, sve te imunološke ćelije žure na mesto povrede da spasu ćelijske ostatke i spreče širenje infekcije u telu. Sada zamislite da smo mislili da su modrice problem i da smo razvili gigantske medicinske strukture i kulturu oko lečenja modrica: maskirne kreme, lekove protiv bolova, itd, sve vreme ignorišući činjenicu da ljudi i dalje udaraju cevanice o stočić za kafu. Koliko bi nam bilo bolje kada bismo lečili uzrok – govoreći ljudima da obrate pažnju kada prolaze kroz dnevnu sobu – umesto lečenja posledice?

Pravilna postavka o uzroku i posledici poboljšava sve na svetu. Pogrešna postavka i farmaceutska industrija i dalje će dobro funkcionisati za svoje akcionare, ali ništa se neće poboljšati ljudima s modricom na cevanici. Uzrok i posledica. Dakle, ono što sugerišem je da smo možda pobrkali uzrok i posledicu kod gojaznosti i insulinske rezistencije. Možda bi trebalo da se upitamo, da li je moguće da insulinska rezistencija dovodi do povećanja telesne težine i do bolesti povezane s gojaznošću bar kod većine ljudi? Šta ako je gojaznost samo odgovor metabolizma na daleko veću pretnju, skrivenu epidemiju, zbog koje bi trebalo da se zabrinemo?

Pogledajmo neke sugestivne činjenice. Znamo da 30 miliona gojaznih Amerikanaca u SAD nemaju insulinsku rezistenciju. I usput, ne izgleda da su pod većim rizikom obolevanja od mršavih ljudi. Nasuprot tome, znamo da je 6 miliona mršavih ljudi u SAD otporno na insulin, i uzgred, izgleda da kod njih postoji veći rizik za razvoj bolesti metabolizma, koje sam spomenuo, nego kod njihovih gojaznih kolega. Ne znam zašto, no to bi moglo biti zato što njihove ćelije zapravo nisu shvatile pravu stvar koju treba uraditi s tim viškom energije. Dakle, ako možete biti gojazni bez insulinske rezistencije, a mršavi sa insulinskom rezistencijom to sugeriše da bi gojaznost mogla biti samo zaštitni posrednik za ono što se dešava. Šta ako se borimo u pogrešnom ratu, suzbijamo gojaznost umesto insulinsku rezistenciju? Još gore, šta ako okrivljavanje gojaznih znači da okrivljujemo žrtve? Šta ako je neka od naših osnovnih ideja o gojaznosti jednostavno pogrešna?

Lično, ne mogu više da sebi dozvolim luksuz arogancije, a kamoli luksuz uverenja. Imam ideje o tome šta bi mogao biti uzrok, ali sam široko otvoren za ostale ideje. Pošto me svi stalno pitaju, moja pretpostavka je ovo. Ako se pitate, od čega ćelija želi da se zaštiti kada postane otporna na insulin, odgovor verovatno nije od previše hrane. Verovatnije je od previše glukoze: šećera u krvi. Znamo da rafinirane žitarice i skrob brzo podižu nivo šećera u krvi i čak postoje razlozi za verovanje da šećer direktno može dovesti do insulinske rezistencije. Dakle, ako uključite ove fiziološke procese pretpostavio bih da bi naš povećan unos rafiniranih žitarica, šećera i skroba mogao biti uzrok epidemije gojaznosti i dijabetesa, ali putem insulinske rezistencije. Razumete, nije nužno da je samo od previše jela i premalo vežbanja.

Kada sam izgubio 18 kg pre par godina, to mi je uspelo izbegavanjem tačno tih stvari, što, priznajem, govori da sam pristrasan na osnovu ličnog iskustva. Ali to ne znači da je moja pristrasnost pogrešna i najvažnije je da se sve to može naučno proveriti. Ali prvi korak je prihvatanje mogućnosti da su naša sadašnja uverenja o gojaznosti, dijabetesu i insulinskoj rezistenciji možda pogrešna i zato se moraju proveriti. Kladim se u svoju karijeru za to.

Danas posvećujem sve svoje vreme radu na tom problemu i ići ću kuda god me nauka vodi. Odlučio sam da ne mogu i neću više da se pretvaram da imam odgovore kada ih nemam. Dovoljno me je ponizilo sve to što ne znam. U poslednjih godinu dana, imao sam sreće da radim na ovom problemu sa najneverovatnijim timom istraživača dijabetesa i gojaznosti iz zemlje, a najbolje je da smo se jednako, kao što je Abraham Linkoln uradio, okružili timom rivala. Regrutovali smo tim naučnih rivala, najbolje i najpametnije, s različitim hipotezema o uzroku ove epidemije. Neki misle da je previše unesenih kalorija. Drugi misle da je previše masti u ishrani. Treći misle da je previše rafiniranih žita i skroba. Ali ovaj multidisciplinarni tim veoma skeptičnih i izuzetno talentovanih istraživača se slaže u dve stvari. Prvo, da je ovaj problem isuviše značajan da bismo nastavili da ga zanemarujemo zato što mislimo da znamo odgovor. I drugo, ako smo spremni na greške, ako smo spremni da posumnjamo u konvencionalnu mudrost, uz najbolje eksperimente koje nauka nudi, možemo da rešimo taj problem.

Znam da biste želeli odgovor sada, neki oblik aktivnosti ili smera, neke recepte za ishranu – jedite ovo, a ne to – ali ako želimo da to dobro uradimo, moraćemo da se posvetimo mnogo rigoroznije nauci pre nego što bismo mogli da napišemo takav recept. Ukratko, za rešavanje ovoga, naš istraživački program je fokusiran na tri ciljne teme ili pitanja: prvo, kako različite namirnice koje konzumiramo utiču na naš metabolizam, na hormone i enzime i putem kojih nijansiranih molekularnih mehanizama? Drugo, na osnovu tih uvida, mogu li ljudi napraviti neophodne izmene u svojoj ishrani na način koji je siguran i praktično izvodljiv? I na kraju, kada smo identifikovali šta je sigurno i praktične promene koje ljudi mogu da uvedu u svoju ishranu, kako možemo da pokrenemo njihovo ponašanje u tom smeru da bi postalo standardnije, a ne samo izuzetak? Samo zato što znate šta treba da uradite ne znači da ćete to uvek i učiniti. Ponekad moramo da postavimo znake oko ljudi da olakšamo i verovali ili ne to se može naučno proučavati.

Ne znam kako će se ovo putovanje završiti, ali izgleda da mi je jasno barem ovo: ne možemo nastaviti da osuđujemo naše preteške pacijente sa dijabetesom kao što sam to ja uradio. Većina od njih u stvari želi da uradi pravu stvar, ali moraju da znaju šta je prava stvar i to mora da funkcioniše. Sanjam o danu kada će naši pacijenti moći da skinu višak kilograma i da se izleče od insulinske rezistencije, jer smo se kao zdravstveni profesionalci otarasili viška sopstvenih mentalnih opterećenja i sebe izlečili od otpora na nove ideje u dovoljnoj meri da bismo mogli da se vratimo na naše originalne ideale: otvorene umove, hrabrost odbacivanja dojučerašnjih ideja kada one ne funkcionišu i na shvatanje da naučna istina nije konačna, već da se konstatno razvija. Iskreno posvećivanje takvom putu će biti bolje i za naše pacijente i za nauku. Ako gojaznost nije ništa drugo nego zamena za metaboličku bolest, kakve koristi imamo od kažnjavanja onih sa njom?

Ponekad razmišljam o onoj noći u hitnoj pomoći od pre sedam godina. Voleo bih da mogu ponovo da razgovaram sa tom ženom. Želeo bih da joj kažem kako mi je žao. Rekao bih – kao lekar sam vam pružio najbolju kliničku negu koju sam mogao, ali kao čovek sam vas izneverio. Nije vam bilo potrebno moje osuđivanje i prezir. Bila vam je potrebna moja empatija i saosećanje i iznad svega, lekar koji bi bio spreman da shvati da možda niste vi izneverili sistem. Možda je sistem, čiji sam bio deo, izneverio vas. Ako gledate ovo sada, nadam se da možete da mi oprostite.

(Aplauz)

Dr Piter Atia

Izvor: Ted konferencija