Antibiotici sve slabije deluju

ZAŠTO ANTIBIOTICI SVE SLABIJE DELUJU

Delotvornost antibiotika postaje sve manja zbog masovne upotrebe. Očekuje nas kriza sa antibioticima u budućnosti

Antibiotici spašavaju živote. Ali mi ih naprosto previše koristimo – i to često u slučajevima u kojima nije ugrožen život, poput lečenja gripa ili čak uzgajanja jeftinijih pilića. Ono što sledi je da će, po rečima istraživača Rimonana Lakšminarajana, ovi lekovi potpuno prestati da deluju, pošto bakterije postaju sve otpornije. On nam svima upućuje poziv (kako pacijentima, tako i lekarima) da o antibioticima – i njihovoj delotvornosti – mislimo kao o krajnjoj meri, i da dva puta razmislimo pre nego što ih upotrebimo.

Antibiotici sve slabije deluju - kriza antibiotika

Bakterije su sve otpornije na dejstvo antibiotika

To je otrežnjujući pogled na to kako globalni medicinski trendovi mogu da nas lično pogode.

Prvi pacijent ikada lečen antibiotikom je bio oksfordski policajac. On se tokom slobodnog dana, radeći u bašti, ogrebao o ružin trn. Ta mala ogrebotina se inficirala. Tokom nekoliko narednih dana, čitava glava mu je bila otečena gnojnim čirevima, a oko mu je bilo toliko inficirano da su morali da ga izvade, te je do februara 1941, ovaj jadan čovek bio na rubu smrti. Bio je u ambulanti Redklif u Oksfordu, i na njegovu sreću, mali tim lekara predvođen dr Hauardom Florijem je uspeo da sintetizuje jako malu količinu penicilina, leka koji je 12 godina ranije otkrio Aleksandar Fleming ali koji nikada nije bio korišćen u lečenju ljudi, i zaista niko nije znao ni da li će lek delovati, da li je pun nečistoća koje bi ubile pacijenta, ali su Florej i njegov tim računali da ako već treba da ga upotrebe, onda bolje da ga daju nekome ko će svakako umreti.

Tako da su Albertu Aleksandru, tom oksfordskom policajcu, dali lek i tokom 24 sata, počelo je da mu postaje bolje. Pala mu je temperatura, povratio se apetit. Drugog dana mu je bilo znatno bolje. Počelo je da im ponestaje penicilina, i oni bi sa njegovim urinom trčali na drugu stranu ulice, kako bi iz urina resintetizovali penicilin i ponovo mu ga dali, i to je dalo rezultate. Četvrtog dana, uveliko na putu izlečenja. To je bilo čudo. Petog dana im je nestalo penicilina i ovaj nesrećni čovek je umro.

Tako da ta priča nema srećan kraj, ali na sreću miliona drugih ljudi, poput ovog deteta koje je lečeno ranih 1940-ih, koje je umiralo od sepse, i koje se tokom samo šest dana, kao što vidite, oporavilo zahvaljujući tom magičnom leku, penicilinu. Milioni su preživeli, i globalno zdravlje je bilo promenjeno. Antibioticima su lečeni pacijenti poput ovih, ali su korišćeni i prilično lakomisleno u nekim slučajevima, kako bi se pacijenti lečili od samo prehlade ili gripa, na koje antibiotici možda i nisu delovali, a i korišćeni su u velikim količinama neterapeutski, što znači u maloj koncentraciji, kako bi se ubrzao rast kokoški i svinja. Samo zarad uštede od nekoliko penija na ceni mesa, potrošili smo velike količine antibiotika na životinje, ne radi lečenja, ne na bolesne životinje, već prvenstveno radi ubrzavanja rasta.

I gde nas je to dovelo? Suštinski, velika upotreba antibiotika širom sveta je bakterijama nametnula tako oštru selekciju da je danas problem otpornost, jer smo sada selektovali samo otporne bakterije.

Siguran sam da ste svi o ovome čitali u novinama, videli u svakom magazinu na koji ste naišli, ali zaista želim da pravilno shvatite značaj ovog problema. Ovo je ozbiljno. Sledeći slajd koji ću vam pokazati je otpornost acinetobaktera na karbapenem. Acinetobakter je opasan bolnički bacil, a karbapenem je gotovo najjača klasa antibiotika kojom bismo mogli da ga napadnemo. I vidite 1999. ovo je model otpornosti, uglavnom ispod 10 procenata širom Sjedinjenih Država. A sada pogledajte šta se dešava kada pustimo video.

Ne znam gde živite, ali gde god to bilo, sada je sigurno daleko lošije nego što je bilo 1999, i to je problem otpornosti na antibiotike. To je globalno pitanje koje pogađa i bogate i siromašne zemlje, možda ćete reći, pa suštinski, zar to nije zapravo medicinski problem? Ukoliko naučimo lekare da ne koriste tako mnogo antibiotike, ukoliko naučimo pacijente da ih ne traže, možda to zaista i ne bi bio problem, i možda bi farmaceutske kompanije trebale da rade napornije na razvijanju novih antibiotika. Ispostavilo se da je kod antibiotika nešto temeljno drugačije nego kod drugih lekova, a to je da moje zloupotrebljavanje ili upotrebljavanje antibiotika, neće samo uticati na mene, već i na druge, baš kao i moja odluka da na posao idem kolima ili da nekuda letim avionom, cena koju drugima namećem kroz globalnu promenu klime ide svuda, a nije izvesno da tu cenu uzimam u razmatranje. To je ono što bi ekonomisti mogli nazvati problemom zajedničkih dobara a problem zajedničkih dobara je upravo ono sa čime se suočavamo i u slučaju antibiotika: da mi ne uzimamo u obzir – a „mi“ uključuje: pojedince, pacijente, bolnice, čitave zdravstvene sisteme – ne uzimamo u obzir cenu koju namećemo drugima načinom na koji se koriste antibiotici.

To je problem sličan drugoj oblasti koju svi poznajemo, a to je korišćenje goriva i energije, i naravno korišćenje energije crpi energiju i vodi ka lokalnom zagađenju i klimatskim promenama. A u slučaju energije, tipično postoje dva načina na koja možete da se nosite sa problemom. Prvi je da bolje koristimo naftu koju imamo, što je istovetno boljoj upotrebi postojećih antibiotika, i to možemo da činimo na različite načine o kojima ćemo uskoro govoriti, a druga mogućnost je: „drill, baby, drill“ opcija, što u slučaju antibiotika znači pronalaženje novih antibiotika.

Ovo nije razdvojivo. Povezano je, jer ukoliko značajno investiramo u nova naftna polja, smanjujemo podstrek očuvanju nafte na isti način koji će se dogoditi u slučaju antibiotika. Dogodiće se i obrnuti slučaj, da ukoliko antibiotike koristimo na odgovarajući način, ne moramo nužno da investiramo u razvijanje novih lekova.

I ukoliko ste mislili da su ove dve mogućnosti u potpunosti uravnotežene, možete uzeti u obzir činjenicu da je to zapravo igra koju igramo. To je igra koevolucije, a koevolucija je, na ovoj konkretnoj fotografiji između geparda i gazela. Gepard je evoluirao da brže trči, jer ukoliko ne trči brže, neće dobiti ručak. Gazele su evoluirale da trče brže jer ukoliko ne trče brže, postaće ručak. Dakle, ovo je igra koju igramo sa bakterijama, izuzev što mi nismo gepardi, mi smo gazele, i bakterija bi, samo tokom ovog kratkog govora, dobila decu i unuke i shvatila kako da bude otporna samo selekcijom i proverom raznih mogućnosti, upornim pokušavanjem. A kako da preduhitrimo bakteriju? Imamo procese otkrivanja lekova, ispitivanje molekula, imamo klinička testiranja, a onda, kada mislimo da imamo lek, tada imamo regulatorni proces Uprave za hranu i lekove (FDA) I kada jednom prođemo kroz sve to, tada pokušavamo da budemo korak ispred bakterije.

Jasno je da ovo nije održiva igra, ili igra u kojoj možemo da pobedimo koristeći samo inovaciju. Moramo da usporimo ritam koevolucije, a postoje ideje koje možemo da pozajmimo od energetike, i koje su korisne u razmišljanjima o tome kako da postupimo i u slučaju antibiotika. Ukoliko razmislite o tome kako formiramo cene energenata, na primer, mi uračunavamo takse za zagađenje, što znači da cenu zagađenja naplaćujemo ljudima koji koriste tu energiju. Mogli bismo da razmislimo da isto učinimo sa antibioticima, i možda bi to obezbedilo odgovarajuću upotrebu antibiotika. Postoje subvencije za čistu energiju, što znači prelazak na korišćenje goriva koja manje zagađuju ili koja nisu fosilna goriva. Ovde je analogija da možda treba da manje koristimo antibiotike i ako o tome razmislite, koja je dobra alternativa antibioticima? Pa, ispada da bi delovalo sve što smanjuje potrebu za upotrebom antibiotika, a to uključuje i poboljšanje kontrole bolničkih infekcija ili vakcinisanje, naročito protiv sezonskog gripa. A sezonski grip je verovatno najveći pokretač upotrebe antibiotika, kako u ovoj tako i u mnogim drugim zemljama, i to bi zaista moglo da pomogne. A treća mogućnost bi mogla da uključi nešto poput dozvola koje bi se prodavale. A one se čine poput jako udaljenih mogućnosti, ali ukoliko uzmete u obzir činjenicu da možda nećemo imati antibiotike za mnoge ljude sa infekcijama, možda treba da razmislimo o tome da bismo možda želeli da odredimo ko će koristiti koje antibiotike, i neke od ovih odluka će biti zasnovane na kliničkim potrebama, ali i na osnovu cene. I svakako da obrazovanje potrošača daje rezultate. Vrlo često ljudi prekomerno koriste antibiotike ili ih previše prepisuju a da toga nisu svesni, tako da su se mehanizmi informisanja pokazali korisnima, kao i kod energije – kada nakome kažete da koristi previše energije u udarnom terminu, on obično smanjuje potrošnju, a slični primeri su korišćeni čak i u slučaju antibiotika. Bolnica u Sent Luisu bi istakla grafikon sa imenima hirurga rangiranih po upotrebi antibiotika tokom prethodnog meseca, ovo je bilo čisto informativne prirode, nije bilo okrivljavanja, ali je hirurzima pružalo informaciju da bi možda mogli da razmisle o tome kako koriste antibiotike.

Mnogo toga može da se uradi i na polju snabdevanja. Ukoliko pogledate cenu penicilina, dnevni trošak iznosi 10 centi. To je prilično jeftin lek. Ukoliko posmatrate lekove koji su uvedeni kasnije poput linezolida i daptomicina, oni su daleko skuplji, tako da bi se svetu, naviknutom da dnevno za antibiotike plaća 10 centi, dnevni trošak od 180 dolara učinio veoma visokim. Ali šta nam to zaista govori? Ta cena nam govori da više ne treba da, u doglednoj budućnosti, jeftin i delotvoran antibiotik uzimamo zdravo za gotovo a ta cena nam poručuje da bismo možda trebali da mnogo više obratimo pažnju na očuvanje. Ova cena nam takođe poručuje da bismo možda trebali da se okrenemo drugim tehnologijama, baš kao što je cena goriva signal i takoreći, podsticaj razvoju električnih automobila. Cene su značajni pokazatelji i na njih moramo da obratimo pažnju, ali u obzir moramo da uzmemo i činjenicu da iako se ove cene čine neobično visokim za antibiotike, one su ništavne u poređenju sa dnevnim troškom nekih lekova protiv karcinoma, koji pacijentu produžavaju život za samo nekoliko meseci ili godinu dana, dok antibiotici imaju mogućnost da pacijentu spasu život. Tako da će ovo uključiti i potpuno novu promenu ugla posmatranja, a to će biti i zastrašujuća promena jer je u mnogim delovima ove zemlje, kao i u mnogim delovima sveta, ideja o plaćanju 200 dolara za dan lečenja antibioticima jednostavno nezamisliva. Tako da o ovome moramo da razmislimo.

Postoje i poslednje mere a to su druge alternativne tehnologije na kojima se radi. One uključuju bakteriofage, probiotike, osećaj kvoruma, sinbiotike.

To su sve korisna istraživanja, i ona će postati još unosnija kada cena novih antibiotika počne da raste, i vidimo da tržište zaista reaguje, tako da Vlada sada razmatra načine na koje bi mogla da dotira razvijanje novih antibiotika. Ali, ovde postoje i izazovi. Ne želimo da samo trošimo velike količine novca. Želimo da budemo u mogućnosti da investiramo u nove antibiotike na način koji podstiče odgovarajuću upotrebu i prodaju ovih antibiotika, i tu leži izazov.

Vratimo se na ove tehnologije, svi se sećate rečenice iz onog poznatog filma o dinosaurusima: „Priroda će pronači način“. Tako da to nisu trajna rešenja. Moramo da upamtimo da, kakva god bila ta tehnologija, priroda će pronaći način da se izbori sa njom.

Možete pomisliti, pa to je samo problem vezan za antibiotike i bakterije, ali ispostavilo se da imamo potpuno isti, identičan problem i u mnogim drugim oblastima, sa tuberkulozom otpornom na višestruke lekove, što je ozbiljan problem u Indiji i Južnoj Africi. Hiljade pacijenata umire jer je cena lekova druge linije jako visoka, a u nekim slučajevima, čak ni oni ne deluju i imamo multirezistentnu tuberkulozu. Virusi postaju otporni. Poljoprivredne štetočine, malarijski paraziti. Trenutno se veći deo sveta za lečenje malarije suštinski oslanja na jedan lek: artemisinin. Otpornost na artemisinin se već pojavila, i ukoliko se ona raširi, ugroziće jedini lek kojim malariju lečimo širom sveta na sada bezbedan i efikasan način. Komarci postaju otporni. Ukoliko imate decu, onda verovatno znate o vaškama, a ukoliko ste iz Njujorka, tamo su, koliko shvatam, specijalnost stenice. I one su otporne. Treba da damo primer i sa druge strane okeana. Ispostavilo se da su i pacovi otporni na otrove.

Ono što je svemu ovome zajedničko je poimanje da mi sve ove tehnologije kojima kontrolišemo prirodu posedujemo tek poslednjih 70, 80 ili 100 godina a gotovo smo u trenutku, prokockali tu mogućnost da kontrolišemo, jer nismo uvideli da će prirodna selekcija i evolucija pronaći način da uzvrate udarac, i moramo da ponovo temeljno razmislimo o tome kako ćemo koristiti mere kojima kontrolišemo biološke organizme, i kako podstičemo razvoj, uvođenje u slučaju antibiotika prepisivanje, i korišćenje ovih dragocenih resursa. I sada zaista moramo da počnemo o njima da razmišljamo kao o prirodnim resursima. Mi se nalazimo na raskršću. Jedna mogućnosti je da razmislimo i pažljivo razmotrimo olakšice kojima ćemo da promenimo način rada. Alternativa je svet u kojem čak i vlat trave može biti ubojito oružje.